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子宫腺肌病（adenomyosis，AM）是指子宫内膜（包括腺体和间质）侵入子宫肌层生长而发生的病变。好发于育龄女性，发病率5%~70%。其影响女性的生育能力，可能与不孕、流产和多种产科并发症相关，在近期的一项关于不孕女性的横断面研究中，AM的平均发病率为24.4%，40岁及以上女性AM的发病率为29.7％，40岁以下者占22％。在反复流产的女性中，AM的发生率增加到38.2％，在有助孕失败史的患者中发生率为34.7％。我们来看看下面这个病例！
病例介绍
患者，女性，41岁
初诊:年12月2日
主诉：不孕7年，发现子宫腺肌症6年，试管2次失败
现病史：年结婚，年药流1次，后口服长效避孕药避孕。年开始备孕，年经期腹痛进行性加重，检查发现子宫腺肌症，因未避孕未孕2+年，于年在广西区某生殖中心IVF-ET助孕，因未取出卵子取消周期。从年9月出现月经周期紊乱，停经2个月，诊断POI，11月口服辅酶Q、DHEA半年后月经恢复，年12月在广西区妇幼行腹腔镜下子宫腺肌瘤剔除术。年8月7日在广西区某生殖中心行第二次IVF-ET，11月自然周期取卵一个，配成鲜胚一个，移植未着床，现来门诊求治。
体格检查：身高：cm，体重：70kg，BMI：27.34
妇检：子宫如女拳大小，质硬，活动度欠佳，双侧附件未触及明显异常
婚育史：结婚13年，GIP0,年药流一次，未育。
既往史：子宫腺肌症
过敏史：无
家族史：无特殊
月经史：月经史：12岁初潮，周期30-35天，经期7天，经量1-3天较多，有痛经。
手术史：年12月在广西区妇幼行腹腔镜下子宫腺肌瘤剔除术。
配偶情况：精子常规：正常
相关检查：
一般项目：血常规、肝肾功能、尿常规、抗乙肝病毒五项、抗HIV抗体、抗丙肝病毒抗体均正常。
生殖：AMH：0.32
FSH:9.61-15.21-8.82
AFC:左一个5mm右一个5mm
染色体：双方染色体正常
代谢和内分泌：
甲功五项：正常、TPOAb、TPOAb均正常
糖耐量实验：正常
胰岛素释放试：正常
凝血和血栓：HCY9.80-15.60-11.10（孕前）
血小板(-^9/L)
免疫相关：孕后：TNF-α10.60（0-8.1pg/ml）、抗内皮细胞抗体1:20(1:10)、狼疮抗凝物SCT标准化比值1.18-1.29-1.10-1.24（0-1.2)
淋巴细胞亚群：B细胞20%（0-23%）
5-羟维生素D：8.68ng/ml(20-ng/ml)
配偶精子分析：正常
诊断：
（1）继发性不孕
（2）产科非典型抗磷脂综合征
（3）卵巢功能减退卵巢低反应
（4)子宫腺肌瘤剔除术后
(5)高同型半胱氨酸血症
（6）维生素D缺乏
（7）IVF-ET失败2次
（8）超重
治疗：
1、改善卵巢功能以及盆腔内环境：中药外治（火龙灸）、麒麟丸、辅酶Q10、DHEA。
2、降同型半胱氨酸：叶酸、甲钴胺、维生素B6
2、改善高凝状态：拜阿司匹林
3、HMG+HCG促排
4、孕后：那屈肝素、阿司匹林、强的松、叶酸、甲钴胺、维生素、蛋白、地屈孕酮片、芬吗通、维生素D滴剂。
疗效及随访评估：
门诊促排2个月成功受孕，发现怀孕立即保胎，考虑到患者高龄、子宫腺肌症、高HCY的独立因素，给予那屈肝素钙、泼尼松、地屈孕酮片联合芬吗通黄体支持，该病人早孕期平稳，没有发生出血事件，NT后复查免疫项目，SCT标准化比值1.29升高，每间隔一个月复查LAC：SCT标准化比值1.10-1.24，对于狼疮抗凝物2次阳性，结合之前病史，考虑诊断为产科非典型抗磷脂综合征（OAPS）,大排畸发现胎儿单脐动脉，密切监测胎儿生长发育，胎儿发育符合孕周，超声显示羊水量正常。糖筛发现空腹血糖6.49mml/l，诊断为妊娠期糖尿病、通过饮食运动控制血糖，孕37+5周发现血压升高/mmHg，尿蛋白阴性，广西医科大以子痫前期收入院，给予对症治疗，于年11月23日14点03分孕38+1周剖宫产一活男婴、体重g，出生时Apgar评分为9分。出院诊断：重度子痫前期、妊娠期糖尿病、孕2产1妊娠38+1周剖宫产、单脐动脉、枕右后、脐绕颈一周、ɑ-地中海贫血、铁缺乏、单纯性低甲状腺素血症、高龄产妇、球拍状胎盘。
部分资料：
诊疗思路：
该病人高龄、卵巢功能减退，AMH0.32，子宫腺肌症、按指南建议对于年龄35岁以上，卵巢储备功能下降或者子宫增大明显（大于12周）者，可先行取卵+胚胎冷冻，再行GnRH-a注射3~6个月缩小子宫，改善子宫环境后再行冻胚移植，但是患者数年医院之间，没有收获，是否可以调整思路，另辟蹊径呢？
综合评估她的情况后，制定了门诊中西结合治疗改善卵巢功能、盆腔内环境，同时生殖中心微刺激或者自然周期方案。
确定方案后，鉴于患者生育力低下，子宫腺肌症病因明确，选择性做了OGTT、INS、HCY等检查，发现了HCY9.80，同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是一种含硫非必需氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中一种重要的中间代谢产物。Hcy可作为一种血栓形成剂，选择性抑制血栓调节素的表达，干扰内皮细胞相关的蛋白C的调节，降低活性，降低抗血栓形成因子Ⅵ和因子Ⅶ的活性，增加因子V的活性及增加因子Xa对凝血酶的激活.。Hcy水平升高与心脑血管疾病、糖尿病、肝硬化、慢性肾病以及神经系统退行性病变等多种疾病高度相关。那么这个高的hcy是否与她不育和不着床也有相关性呢？
医院洛禅珍等研究发现；正常妊娠妇女血清Hcy水平妊娠早期为6.87μmol/L、中期为6.43μmol/L、晚期为7.54μmol/L；如妊娠早期Hcy水平7.53μmol/L(P75)、中期7.21μmol/L(P75)、晚期8.32μmol/L(P75)可能提示高Hcy血症。
研究表明孕期母亲Hcy水平升高与妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎儿生长发育、先天畸形、流产、死胎、宫内生长受限有关。
卵巢早衰，大部分中医学者认为，卵巢早衰病因以肾虚为本，心肝脾肺四脏功能失调都可导致女子月事失常，从而导致卵巢功能衰竭。卵巢位于女子下腹部，其前为任脉循行所过，其后为督脉和膀胱经循行所过。子宫腺肌症的中医病机是肾虚血瘀，是否可否通过一种治疗的方法，既可以改善卵巢功能，提高获卵数，又可以改善盆腔的内环境？
火龙灸是在人体背部的督脉和膀胱经施以隔物灸，用于防治疾病的一种灸法。其源于《黄帝内经》的药熨法，其原理是根据患者病症，配伍不同药物，借助艾灸温通、温补作用，加上经络、穴位的作用，采用穴位、经络、艾灸、药物“四位一体”结合的方法，具有“因病而治”“因人而治”的特点，发挥调理冲任、通经活络、理气和血、扶正祛邪的功效。房翳恭等通过对20例POF的患者进行火龙灸疗法，发挥督脉调理全身阴阳作用，八髎穴疏通气血，补肾温阳，改善患者阴阳失调的症状，总有效率77.77%。我们门诊从年一直开展火龙灸治疗，积累了一定的临床经验，考虑通过这样中医外治的方法，既可以改善她的卵巢功能，增加获卵数，又可以同时改善盆腔内环境，一举两得，同时给予麒麟丸补肾填精、益气养血、叶酸、甲钴胺、维生素B6降同型半胱氨酸，拜阿司匹林口服抗凝。
边治疗边监测排卵和激素，前二个月，患者几乎都是小卵泡排卵，排卵日E2在pg/ml左右，排卵后给予地屈孕酮片黄体支持，以及改善子宫内膜容受性。到治疗第3个周期，患者的基础FSH从15下降到8.82，E.84pg/ml抓住机会，在年3月2日月经周期的第2天用HMG启动促排卵，麒麟丸口服，月经干净后火龙灸一次，在月经周期第13天，发现右侧有一个1.7*1.4优势卵泡，结合当日性激素E2：.47pg/ml,FSH5.87,LH13.40，P0.31ng/ml,建议患者去生殖中心取卵，但是因卵泡位置不好，取卵极困难，生殖中心评估后放弃取卵，患者返诊后，当即给予HCG1万肌注，嘱24小时、36小时各同房一次，排卵后给予地屈孕酮20mg口服每天一次，排卵后3、6、9天各给予HCG肌注黄体支持，该患者于3月30日，抽血查HCG.1、P20.67ng/ml，发现怀孕立即保胎，考虑到患者高龄、子宫腺肌症免疫炎症网络因子的影响、高HCY的独立因素，给予那屈肝素钙、泼尼松、地屈孕酮片联合芬吗通黄体支持，该病人早孕期平稳，没有发生出血事件，NT后复查免疫项目，发现SCT标准化比值1.29升高，后每间隔一个月复查LAC：SCT标准化比值1.10-1.24，对于狼疮抗凝物2次阳性，结合之前病史，考虑诊断为产科非典型抗磷脂综合征（OAPS）,大排畸发现胎儿单脐动脉，密切监测胎儿生长发育，胎儿发育符合孕周，超声显示羊水量正常。糖筛发现空腹血糖6.49mml/l，诊断为妊娠期糖尿病、通过饮食运动控制血糖，孕37+5周发现血压升高/mmHg，尿蛋白阴性，广西医科大以子痫前期收入院，给予对症治疗，于年11月23日14点03分孕38+1周剖宫产一活男婴、体重g，出生时Apgar评分为9分。出院诊断：重度子痫前期、妊娠期糖尿病、孕2产1妊娠38+1周剖宫产、单脐动脉、枕右后、脐绕颈一周、ɑ-地中海贫血、铁缺乏、单纯性低甲状腺素血症、高龄产妇、球拍状胎盘。
回顾性的分析这个病人，造成其不育、试管失败原因并非单方面因素，是内分泌、解剖、免疫、凝血等多因素并存，在治疗的过程中需要根据临床的实际情况及时调整思路和治疗方案，才能获得良好的结局。
近期随访：
健康、机灵！
黄胜春副主任医师
郭仲杰团队成员
中国妇产科网高级管理员
广西中西医学会妇科分会专业委员会委员
广西中医药学会妇科分会专业委员会委员
广西宫腔镜专业委员会委员
20年以上的临床工作经验,擅长不孕不育、复发性流产、反复种植失败,生殖内分泌、多囊卵巢综合症、盆腔炎等疾病的诊治、临床经验丰富，在不孕不育和复发性流产保胎领域颇具造诣。
年师从陈建明教授,研习精准保胎、免疫型复发性流产的诊治，陈建明精准保胎
