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职工补充医疗保险是企业在参加了城镇职工社会医疗保险之后的一项补充保障。员工因病住院后，经过社会医疗保险的赔付，仍有约30%左右的医疗费用需要个人承担。但由于疾病医疗发生的不可预见性、医疗费用支出的不确定性，会给员工本人及家庭带来一定的经济负担，通过补充医疗保险可以尽可能保障员工的权益。如今云德律师事务所已建立了六险二金的员工保障体系，在律师权益保护方面已经走在了行业前列，那么今天就让我们跟随刘律师了解一下什么是职工补充医疗保险。

一、补充医疗保险目的

医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展；另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。

补充医疗保险保险目的与基本医疗保险的目的是一致的，都是为了给职工提供医疗保障，起到稳定社会、促进发展的作用。基本医疗保险与补充医疗保险不是相互矛盾，而是互为补充，不可替代。

二、补充医疗保险的作用

补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。

一个自然年度内，参保人因患病发生的累计超过基本医疗保险起付标准的门（急）诊医疗费或住院发生的医疗费用，应由基本医疗保险先行报销。

凭医保中心开具的分割单及医院出具的分割后的医疗费用票据、明细清单、诊断证明原件等相关材料，由补充医疗保险对属于基本医疗保险范围内由员工个人按比例支付的医疗费再行报销。结算年度与基本医疗保险同步（按自然年）。

三、补充医疗保险报销范围有哪些?

1、个人帐户不足支付时的医疗费用;

2、基本医疗保险统筹基金支付之余应由个人支付的医疗费用;

3、大额医疗费用互助资金支付之余应由个人支付的医疗费用。

四、补充医疗保险能报销多少?

补充医疗保险报销的原则就是社保没有报销的那部分再从补充医疗中报销。比如，门诊以内部分及以上比例以外的部分、住院以内的部分及以上比例以外的部分。

补充医疗保险报销比例

1、三级医疗机构报销20%;

2、二级医疗机构报销30%;

3、一级医疗机构报销40%。

五、补充医疗保险报销案例

例如43医院住院治疗，共花费元，自费元，此医院基本医疗起付线为元，那么我们进行粗略计算，基本医疗报销金额约为元。如果王某参加补充医疗保险，符合报销条件的话可以通过补充医疗保险报销金额约为元，因二者加起来大于元，本着医疗保险报销不获利的原则，商业报销只能报销元，但也已经达到了%的报销。

六、补充医疗哪些不能报销

1、自费药、基本医疗保险要求之外的外购药;

2、与诊断不相符的药品费用;

3、非本人定点医疗机构的门诊、住院的全部医疗费用;

4、不符合或超过基本医疗保险报销范围及标准的医疗费用;

5、交通事故、医疗事故等各种责任事故引发的全部医疗费用;

6、吸毒、打架斗殴等违法行为引发的全部医疗费用;

7、自杀、自残、酗酒等引发的全部医疗费用;

8、境外发生的全部医疗费用(包括台、港、澳地区);

9、在特需门诊就医和特需病房住院的全部医疗费用;

10、诊治不孕不育症的全部医疗费用、孕前检查的全部医疗费用、预防用药的全部医疗费用;

11、按照国家和本市规定应当由个人自费的医疗费用。

1、保险期间内，被保险人发生符合城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的、合理且必需的医疗费用，统筹基金起付线标准以下、需要被保险人个人负担的医疗费用，按约定的比例90%给付保险金。(基本医疗起付线)

2、保险期间内，被保险人发生符合城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的、合理且必需的医疗费用，统筹基金起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下、需要被保险人个人负担的医疗费用，按约定的比例90%给付保险金。(基本医疗统筹比例自负)

3、保险期间内，被保险人发生符合社会基本医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用，统筹基金最高支付限额以上、重特病医疗保险统筹基金最高支付限额以下、需要被保险人个人负担的医疗费用，按约定的比例90%给付保险金。(大病医疗比例自负)

4、保险期间内，被保险人发生符合社会基本医疗保险统筹基金管理规定的、合理且必需的医疗费用，超过特重病医疗保险统筹基金最高支付限额，按约定的比例90%的比例给付保险金。(超大病个人自负)

在一个保单年度内，每位被保险人在获得基本医疗保险统筹基金的赔付后累计赔付金额为人民币10万元。

供稿：刘醒

编辑：周友春

校对：丁睿

审核：曹佳颖

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