小编说：日前，弥勒市人民政府印发《弥勒市年新型农村合作医疗实施方案》，对弥勒的新型农村合作医疗政策作出了详细规定。小编进行了认真梳理，整理出了14个知识问答，让大家一看就能明白。希望能帮到大家。

建立新农合制度是为解决我市农民群众看病难、看病贵，缓解农民群众因病致贫、因病返贫的重要举措；通过新型农村合作医疗制度的建立，逐步使农民群众树立风险共担、互助共济的意识；逐步减轻农民的医药费用负担。

一、哪些人可以参加新农合？

我市辖区内未参加城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的农村户籍人口，均可参加新农合，原则上以户为单位参加。

乡镇企业职工中未参加城镇职工或城镇居民医疗保险的农村居民，可参加新农合。

外出打工、经商、读书的农村居民、因城市和小城镇建设占用土地后的失地农民，可在户籍所在地参加合作医疗。

“农转城”居民可以自由选择参加户籍所在地的新农合或城镇居民医疗保险，不得重复参加新农合、城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险，不得重复报销医疗费用。

二、新农合基金筹集标准有哪些？

新农合基金的筹集标准：个人缴纳元/人、各级财政补助元/人，共元/人。

对五保供养对象、重点优抚对象参加新农合需由个人缴纳的元，农村低保对象（政府资助70元，个人承担50元）参合费用，由市民政局从医疗救助金中支付。

除农村低保、五保供养和重点优抚对象外，对农村残疾人持有第二代《中华人民共和国残疾证》的一、二级重度残疾人，其参加新型农村合作医疗需个人缴纳的元参合费用由政府全额资助；对持有第二代《中华人民共和国残疾证》的三、四级中、轻度残疾人，其参加新型农村合作医疗需个人缴纳的元参合费用，个人承担60元，政府资助60元，由市残疾人联合会负责审批解决。

对农村独生子女的父母和只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妇及年龄不满18岁的独生子女，其参加新农合需由个人缴纳的元参合费用，由政府全额资助，由市人口和计划生育局负责落实解决。

农业户口的村（社区）干部需由个人缴纳的元参合费用，由各乡镇政府核实上报市财政局负责解决。

1.村委会享受市财政补贴的人员。

2.社区居委会享受市财政补贴的人员。

3.村社干部离任（或落选）后，由本人交纳，财政不再资助。

三、新农合基金是如何分配与使用的？

新农合基金从每年筹集的收入中提取3-5%的风险基金后，其余基金20％用于门诊减免，80%用于大病住院补偿，每年结余的资金滚存到下一年度继续用于医疗补偿。风险基金规模达到当年筹资总额的10%后不再继续提取。风险基金主要用于弥补新农合基金非正常超支的临时周转。

四、报销补偿范围有哪些？

新农合处于初级阶段，筹资水平低，资金有限，资金只能用于保障参加新农合农民的基本医疗及孕产妇住院的分娩补助。计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务，或其他非基本医疗费用不予补偿。

五、哪些项目不予补偿？

（一）各种美容、整形、健美手术。安装假肢、镶牙、假牙、假眼、假发，验光配镜、助听器、助行器、拐杖、轮椅等；各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；各种自用的保健、按摩、理疗、磁疗、检查和治疗器械的费用；各种医疗咨询、医疗鉴定产生的费用；出国或到香港、澳门、台湾地区治疗费用。

（二）因酗酒违反国家法律、法规所致的各种伤害；交通事故、公（工）伤（外出打工）事故有赔付责任的医疗费用；打架斗殴、服毒（误服除外）、自杀、自残（因精神病导致的自杀、自伤除外）、有户主的动物（犬）所致的外伤；违反食品安全造成的集体性食物中毒（包括集体食堂食用野生菌）等所发生的医疗费用；违法、犯罪所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用；因医疗事故应由医方承担的费用。

（三）戒毒治疗、不孕、不育症的检查、治疗费用，计划生育手术（病理性终止任娠除外）、治疗费用。

（四）与病情不相符的针药费、检查费。

（五）各类器官移植的器官源、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、各类胶囊镜检查、专家远程会诊费等。

（六）就诊车旅费、急救车费、出诊费、会诊费、医疗保险费、空调费、体检费；自购药品费、营养费及一次性生活消耗品（如：尿壶、盆、桶、一次性便盆、尿垫、尿布、卫生纸、一次性鞋套、洁净袋）等杂费。

（七）住院期间的陪床费、陪护费、陪客水电费、本人要求享受的特殊病房、特殊护理费、特殊检查费及手术病人安全保险费。

（八）国家基本药物目录和省级补充药品目录、《云南省新农合基本用药目录》（云卫发〔〕号）文件规定以外的药品费。

（九）未纳入《云南省新农合基本诊疗项目（试行）》的费用。

（十）法医鉴定费、劳动伤残鉴定费。

（十一）参合年度内不缴纳新农合基金者。

六、门诊如何减免？

参加新农合的农民到村卫生室门诊就诊，按55%减免，月平均处方值不超过30元，单张处方值不超过40元，门诊输液处方控制在40%以内。

到乡镇卫生院、东风中心卫生院、锁龙寺中心卫生院、弥阳社区卫生服务中心门诊就诊，按50%减免，月平均处方值不超过45元，门诊输液处方控制在50%以内，每人每年累计减免限额元。

参合年度内未发生门诊费用的不予任何补偿，也不退还个人交纳的参合费用。

弥阳镇参合农民门诊除到村卫生室就诊外，医院、市妇幼保健院、弥阳社区卫生服务中心、市人口和计划生育服务中心（限妇科病）就诊进行减免，门诊就诊减免标准、月平均处方值按乡镇级标准执行。

将基层医疗机构现有的挂号费、诊查费、注射费以及药事服务费合并为一般诊疗费，按云南省物价局（云价收费[]号文件规定执行。输液处方可收取其它输液材料费2元（不再收取床位费），按新农合门诊减免比例减免。

犬伤参合农民接种国产狂犬疫苗费用纳入普通门诊现场减免，减免比例50%。

七、住院如何补偿？

医院实行比例补偿。

住院床位费：按乡镇11元，市级13元，州级20元、省级40元收费标准，据实按规定比例补偿。

参合农民每人每次住院出院结算扣除起付线和自费部分后的补偿比例为：乡镇卫生院90%、市级80%、市外县级70%、州（市）级60%、省级50%。住院治疗中药饮片提高5个百分点补偿。所有外伤补偿按相应级别医疗机构标准降低10个百分点补偿。

起付线：西一、西三、东山、江边、五山卫生院，弥阳社区卫生服务中心元；新哨、巡检、西二、朋普、东风、锁龙寺卫生院，市人口和计划生育服务中心元；竹园、虹溪卫生院，医院、医院、医院、医院、医院、医院元；医院、市妇幼保健院、医院、医院元；医院、县医院元、州级元、省级0元。

封顶线：参合人员全年累计住院补偿最高限额15万元，超过不再补偿。

参合农村孕产妇（含计划外生育）：

在市、乡级定点机构住院分娩补助执行标准为市级定点医疗保健机构顺产和阴道手术助产按照元/例费用包干、乡（镇）卫生院顺产和阴道手术助产按照元/例费用包干；剖宫产市级按照元/例费用包干、乡（镇）级按照元/例费用包干。

上述包干费用，先由中央农村孕产妇住院分娩补助资金（元/人）支付，新农合参合人员不足部分由新型农村合作医疗资金按补助标准补齐。

在市外，县级以上定点医疗机构住院分娩顺产和阴道手术助产的参合孕产妇按元/例费用标准核定。超过元的按元标准，先由农村孕产妇住院分娩补助资金补助元/人，新农合补偿1元；费用不足元的，按实际所发生费用，先由农村孕产妇住院分娩补助资金补助元/人，其余部份由新农合给予补偿

在市外，县级以上定点医疗机构住院分娩实行剖宫产手术所产生的费用，按相应级别医疗机构新农合补偿标准给予补偿。

二次剖宫产、产科合并症和并发症、以及发生危重孕产妇抢救不在基本服务项目范围内，按新农合普通住院费用予以报销。

参合孕产妇住院分娩时，新生儿产生的危急抢救费用可随母亲一起报销。当年出生的新生儿在年度内随父母享受新农合报销政策，封顶线合并计算，自第二年起再按规定缴纳参合费用。

八、新农合有哪些大疾病保障？

0-14周岁（含14周岁）儿童白血病、先天性心脏病、妇女乳腺癌、妇女宫颈癌、农村重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、先天性尿道下裂等22种重大疾病列入农村居民重大疾病医疗保障范围，不设起付线，在限额或定额标准内，按省、州卫生主管部门的文件规定执行补助。

参合农民患尿毒症在定点医疗机构进行血液透析、腹膜透析治疗的医疗费，在限价标准内享受90%的补偿。

重性精神病在定点医疗机构急性期一个周期内住院治疗的医疗费，在限价标准内享受90%的补偿，个人自付10%。由于超时住院的医疗费用，按照合并其它疾病的住院规定报销相应住院费用。重性精神病稳定期需要康复治疗的，门诊维持治疗药费、复诊补助及血常规、肝功能、心电图三项检查费每人每年包干0元，凭发票和处方单据报销。

九、如何付费预算？

实施乡、村两级定点医疗机构门诊总额付费预算。

根据各乡镇当年参合人数和卫生院、卫生所的服务能力，以及当地农民的经济状况、卫生服务的利用等情况，计算一个分配系数分配预算各乡镇的总额资金，实行总额包干，结余留用，超支不补。

医院、市保健院、弥阳社区卫生服务中心、锁龙寺中心卫生院、东风中心卫生院5个医疗机构的门诊资金以该院上年度门诊人次核定减免基金（门诊总额付费办法另外行文）。

十、参加新农合又同时参加了其他商业保险的患者住院，如何报销？

若先在保险部门报销再到新农合报销，应提供住院发票、费用清单、出院证明、病情诊断证明书等资料复印件、保险公司理赔单据，在保险公司理赔后个人自付部份纳入新农合补偿。若先在新农合报销后再到民政等其他部门申请救助的，自行复印好住院发票、费用清单、出院证明、病情诊断证明书、新农合补偿单据等资料，新农合凭原始单据报销。

十一、弥勒哪些医疗机构转住院不视为转诊？

为方便群众就医，有关乡镇参合农民到下列医疗机构住院，享受市内同级医疗机构的补偿比例，且不视为转诊：

东山镇舍木村委会的花椒冲村、龙细村委会的小茨箐村可到泸西县永宁镇卫生院、医院住院；

巡检镇拉里黑、德万村委会可到建水县盘江乡卫生院住院；乌崩村委会可到华宁县盘溪镇卫生院住院；

西二镇绿柴冲村委会、海泊村委会、补蚌村委会的三道箐村、初发村，五山乡石头寨村委会、则居村委会、四家村委会的三家村可到华宁县盘溪镇卫生院住院；西二镇四道水村委会的三道水村、糯租村委会的万糯村可到宜良县竹山镇卫生院住院；

西三镇麟马、者衣、散坡村委会可到石林县板桥乡、大可乡、尾则乡卫生院住医院住院、石林县妇幼保健院住院分娩；大麦地村、新哨医院住院或到石林县妇幼保健院住院分娩。

十二、可否自由选择医疗机构就医？

参合人员在市域内或州内定点医疗机构住院治疗，不受行政区划限制，可以自由选择定点医疗服务机构就医。

确需转诊到省级定点医疗机构就医的参合患者，实行严格的转诊制度（转诊证明出具医院、医院、市妇幼保健院、医院、医院、医院、医院、医院）。市级定点医疗机构因医疗技术设备等条件限制需转省级定点医疗机构的，实行“科室主任负责制”，由科主任出具转诊证明并盖上单位公章，报市合管办批准同意后方可转诊，若未办理转诊手续擅自到省级定点医疗机构住院，所发生的医药费用按相应级别医疗机构的补偿标准降低10个百分点给予补偿。

特殊疾病需到省外，或到省、州内国家办非营利性医疗机构住院者，需个人提出申请，乡镇合管站审核，市合管办批准，方能给予补偿；事后补办手续，按相应级别医疗机构的补偿标准降低10个百分点给予补偿。

需到省外，或到省、州内营利性医疗机构（必须是纳入当地医保报销的私立、民营、股份制医疗机构）住院者，由个人提出申请，乡镇合管站审核，市合管办批准，方能给予补偿，按省级定点医疗机构补助标准降低10个百分点给予补偿，未经批准就医的医药费执行省级住院起付线，按30%的比例补偿。

简化重大疾病患者转诊手续。为保证重大疾病患者能得到及时有效救治，保障患者生存权，凡符合22种重大疾病保障范围的参合患者，医院住院治疗逐级转诊审批手续。22种重大疾病之外的其他疾医院就诊仍需按上述规定办理转诊手续。

十三、减免补偿程序有哪些？

门诊医疗费用减免，参合人员持合作医疗证到乡、村两级新农合定点医疗机构就诊，门诊医疗费用按规定实行现场减免。逾期不予报销。

住院医疗费用补偿，参合人员持合作医疗证、身份证或户口本在州、市、乡定点医疗机构住院实行现场补偿；转诊到省级定点医疗机构住院的，在省级定点医疗机构实行即时结报，特殊情况需回市报销的，凭新农合转诊转院证明、原始住院发票、出院证、病情诊断证明书、用药明细清单、患者身份证（户口本）、合作医疗证，医院证明等相关材料，由市合管办审核补偿。

到市外就医、打工、读书参加合作医疗的农民患病，选择国家非营利性医疗机构住院的，凭医院提供的原始住院发票、出院证、病情诊断证明书、用药明细清单和村委会出具的外出证明、患者身份证（户口本）、合作医疗证等，由市合管办审核补偿。到营利性医疗机构（纳入当地医保报销的私立、民营、股份制医疗机构）住院的，还需转诊批准证明，打工、读书者需就医单位的医保证明，由市合管办审核补偿。门诊费用一律不予补偿。

市外就诊补偿时限为出院后2个月内，2个月后再申请住院补偿的原则上不予补偿，但确因外地就医交通不便、报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成的时间推迟可酌情考虑延期。

十四、弥勒市新农合定点医疗机构有哪些？

（一）村级：个行政村卫生室。

（二）乡级：14个乡镇卫生院、弥阳社区卫生服务中心。

（三）市内市级：医院、市妇幼保健院、医院、市人口和计划生育服务中心、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院。

（四）市外县级：医院（泸西金马）、医院、医院。

（五）州级：医院、医院、医院、医院、红河州妇幼保健院、红河州传染病院、解医院、医院、医院。

（六）省级：医院、医院、医院、昆医院（包括呈贡新区分院）、昆医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、云南省妇幼保健院、医院、医院、解放军医院、解放军医院、医院、医院、医院、医院、医院。云南省疾病预防控制中心结核病临床治疗中心、云南省残疾人康复中心、医院医院。

责编/孔令勇排版/孔德云

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