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导读：在现阶段的生殖中心门诊，大多还是纸质病历，医生写下了主诉、病史、检查、诊断和处理意见，可是患者常常下次就诊时不带来，说“找不到了”“丢了”“忘了带了”。这真令医生抓狂呀？医院都改成了电子病历，也不是很好用。
门诊病历的价值
江苏省人医生殖中心：高彦
患者医生，我想怀孕，我之前在XX医院，XX医院都看过，给我抽了好多血，还吃了一堆药，结果到现在还是没怀。你以前都做过哪些检查？都用过哪些药呢？医生患者这个我哪知道啊，都是医生开的，我也不懂，他开检查我就做了，开药我就吃了。那你的病历呢？医生患者你说那个本子啊，我看上面医生写的内容我不知道是什么意思，再说我也没怀上，我觉得他看的不好，没用，所以我把它扔了，留着晦气.........医生这是经常发生在门诊的一幕，经常有患者就诊时不带病历，理由无非是忘记了、丢了、自认为没有价值、或者觉得以往检查和治疗不会被承认等等，很多患者认为看病过程不就是问问一点东西，或者看张化验单正不正常，干吗那么复杂呢？因此有的病人拥有几本病历，看不同的医生选择性拿出不同的病例就诊，有时也会选择性的诉说病史。
为什么医生那么看重那本小小的病历本呢？
病历是医务人员对就诊者患病经过和治疗情况所作的文字记录，是医生诊断和治疗疾病的依据，是医学科学研究的很有价值的资料，也是有效的法律认证文件。那小小的病历本，它包含患者很多的基本信息，如姓名、性别、年龄、婚育史、过敏史、宗教信仰。对不孕不育夫妇我们还要采集与此相关的信息，如：主诉、现病史、既往病史、月经生育史、既往治疗史、手术史、家族病史、身高、体重等信息。
一份合格的门诊病历，病史记录完整，体格检查详细，诊断准确全面，处理意见清晰合理。还要医生的字迹清楚，可以辨认。这对医生的要求很高呢。想当初，医学界的泰斗们，他们的病历包含了渊博的知识，深厚的理论功底，丰富的诊疗经验，真诚的敬业精神，每一本病历都是一份教学范本，世纪流传。现实地说，现在的医生相对比较忙碌，一人一天要面对50～个病人，哪有这么多时间仔细写病历呢，文化功底也有欠缺，大部分医生潦草的字迹根本无法辨认。
即使如此，一旦需要，医院就诊，发生医疗纠纷或事故，或涉及到司法事件，这病历上的每一个字都是呈堂公证的法律证据，多一字嫌多，少一字则不够的事例时有发生，无论是医生还是患者，都应该对这份病历噤若寒蝉，千金敝帚，好好保管。
目前许多单位都有了电子病历，医生们不需要用钢笔写病历了，只要启动打印机，就可以打印一份就诊的记录，患者们还是需要随身带回这次就诊的病历记录。为了怕这页纸片丢了，护士们不辞辛苦将它贴在病历本上，时间长了，病历本被贴得皱皱巴巴，实在也不好看。我们中心折中一下，一边手写病历本，一边有助手记录在电子病历档案里，如果有需要，电子病历里都可以查到。什么时候患者不要再携带这个小本本就好了。但是目前我们还是暂时希望患者夫妇就诊时携带好自己的病历本，不带会有以下麻烦：
（图：一份病历所涵盖的信息）
浪费时间。我们知道现在医疗环境是患者多，医生少，每天医生需接待大量的患者，能花费在每个病人身上的时间已经很少，如果把宝贵的时间浪费在重新复述病史，重新体检，检索数据库治疗上，甚为可惜。
遗漏重要信息。人的记忆是有限的，在简短的时间内去回忆，势必有些信息暂时回忆不起来而被遗漏，一般电子病历的病史记录相对简单，无法全部参考，也可能影响医生的总结判断和综合分析。
特殊情况得不到提醒。如过敏史，如果你对某些药物过敏，医生会在病历上用红笔标示，提醒自己和患者在以后的治疗中避免再用此类药物，以免出现危险。还有些特殊的专科检查如妇科检查、阴道超声检查，在未婚人群是不检查的，在病历上我们也会做标示提醒，如果你没有带病历，又没有提醒医生，极有可能导致误操作，留下遗憾！
不能及时量身定制治疗方案。对于相同的疾病因患者的自身情况不同，治疗方案未必相同，如多囊卵巢综合症患者，大多表现为肥胖、月经紊乱，对于已婚人群，有怀孕计划的女性，一般在控制体重、基础状态调节后，进行促排卵指导受孕，一般至少需要准备3～4个周期，如果缺少连续的病历和促排卵记录，就给医生制定下个周期的方案增加了麻烦。
而未婚患者或暂时无怀孕计划的女性，调节生活方式后，用孕激素或短效避孕药调经为主，不做促排卵。
医院采用电子病历，可以将患医院了，有利于保管和检索。但是不能给患者带走，医院就诊，就得携带好纸质病历，或者打印好的电子病历，病历上详实的病史及治疗过程记录，能够帮助医生尽快、详细、深入的进一步诊疗，避免重复检查造成时间和经济上的浪费，而且对疾病能给出更好的判断及治疗方案。
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